Consentimiento para el Tratamiento y Uso de Información Confidencial

Declaro que la información proporcionada en este formulario es veraz y completa según mi conocimiento. Asimismo, acepto que los datos consignados, incluidos los antecedentes clínicos y personales del caso, serán utilizados exclusivamente para la evaluación, análisis y seguimiento por parte del Comité de Ética Asistencial de [Nombre de la Clínica].

Reconozco que esta información será tratada bajo estricta confidencialidad, de acuerdo con la normativa vigente sobre protección de datos personales y confidencialidad médica.

Confirmo que, en caso de incluir datos de terceras personas, cuento con la autorización pertinente para compartir dicha información con fines de evaluación ética.

Entiendo que puedo ejercer mis derechos de acceso, rectificación y cancelación de mis datos personales en cualquier momento, conforme a la legislación aplicable.